Glosario de facturación médica
Los términos de facturación médica pueden ser confusos. Por eso definimos algunos de los términos más comunes que puede ver en su factura. A continuación encontrará definiciones simples y fáciles de entender.
Glosario
Cantidad permitida: El monto máximo que pagará una aseguradora por un servicio o tratamiento médico cubierto. Si aún se adeuda un remanente, usted deberá pagar la diferencia.
Cantidad facturada generalmente (AGB): AGB se refiere a un método para revisar los pagos al seguro por reclamos pasados y dividirlos por los importes totales de los reclamos facturados. El número de AGB se usa para calcular los umbrales de responsabilidad financiera total para los pacientes que son elegibles para recibir asistencia financiera. La AGB se vuelve a calcular cada año.
Coseguro: El porcentaje que paga después de que una compañía de seguros paga el porcentaje acordado. Por ejemplo, si su plan cubre el 80 %, usted paga el 20 % restante.
Agencia de cobranza contratada: Una agencia externa contratada (proveedor) que brinda servicios de cobro de deudas en nombre de Aurora.
Copago: un monto en dólares que paga por una visita médica, especificado por su plan de seguro. Es posible que deba pagar un copago por una visita al médico o por servicios específicos prestados en un hospital, como los servicios de emergencia.
Coordinación de beneficios: Un método para determinar a qué seguro se le facturará primero cuando un paciente está cubierto por más de un seguro. Esto ayuda a garantizar que los miembros cubiertos por más de un plan reciban los beneficios a los que tienen derecho y, a la vez, se evite el pago excesivo por parte de cualquiera de los planes y se mantengan las primas al mínimo.
Código de CPT: Un código de tecnología de procedimiento actual (CPT) usa un sistema de codificación estandarizado para comunicar a una compañía de seguros qué servicios específicos se brindaron a un paciente.
Deducible: El monto que debe pagar antes de que una compañía de seguros comience a pagar por los servicios. Esa cantidad se restablece al comienzo de un nuevo período de beneficios, generalmente anualmente.
Rechazo: Un rechazo ocurre cuando una compañía de seguros se niega a pagar los servicios de atención que le proporcionó un profesional o centro de atención de salud autorizado.
Código de diagnóstico: Un sistema de clasificación de la afección médica del paciente en el momento del servicio, que se realiza usando la documentación médica registrada en el momento del servicio. Esto se añade al reclamo para ayudar a la compañía de seguros a comprender el motivo del tratamiento específico.
Vence en el momento de la recepción: Indica que debe pagar la factura lo antes posible después de recibir su estado de cuenta. Se espera que pague el saldo completo antes de que se envíe el siguiente estado de cuenta, a menos que elija comunicarse con Aurora para conocer otras opciones de pago.
Pacientes elegibles: Pacientes de Aurora que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad publicados para recibir asistencia financiera.
Servicios de atención urgente o de emergencia: Servicios que se brindan en el departamento de emergencias de un hospital o en un entorno hospitalario de atención urgente.
Experimental o no necesario médicamente: Los tratamientos o procedimientos médicos experimentales o en investigación son aquellos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y que no se consideran un estándar de atención.
Garante: La persona o el grupo que asume la responsabilidad de pago de todo o parte de lo que se le debe a Aurora.
HIPAA/Privacidad: La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) es una ley federal pensada para proteger la información de salud privada del paciente.
Dentro de la red: Un grupo de proveedores de atención de salud contratados por una compañía de seguros que ofrece servicios a los miembros del plan por tarifas específicas negociadas previamente.
Servicios de internación: Los servicios que recibió mientras estuvo internado en el hospital.
Servicios no cubiertos: Cargos por servicios y suministros que no están cubiertos por un plan de salud, como acupuntura, cirugía para bajar de peso o asesoramiento matrimonial.
Examen médico obstétrico: Los estatutos para hospitales han designado a las áreas de trabajo de parto y parto (L&D) para realizar exámenes médicos de emergencia y actuar en nombre del departamento de emergencias con respecto a las mujeres embarazadas, debido a su experiencia en la evaluación de las condiciones maternas y fetales. En este caso, los servicios se prestan en el área de L&D, pero se facturan como servicios de emergencia para cumplir con las leyes de tratamiento de emergencia.
Servicios de observación: Servicios ambulatorios proporcionados en el hospital para ayudar al médico a decidir si un paciente necesita ser admitido formalmente en el hospital.
Estado de paciente en observación: Su médico determina el estado de su admisión cuando escribe las órdenes para la internación. Si está hospitalizado, se le asigna el estado de paciente internado o de paciente en observación. El estado de paciente en observación ocurre cuando no está lo suficientemente enfermo como para ser internado, pero está demasiado enfermo como para recibir atención en el consultorio del médico.
Otros servicios ambulatorios proporcionados en el hospital: Ciertos servicios no quirúrgicos proporcionados de forma ambulatoria.
Fuera de la red: Proveedores de atención médica fuera de una red establecida.
Gasto de bolsillo: El costo que usted tiene que pagar, que depende de su plan. Los costos varían según el plan y, por lo general, existe un gasto de bolsillo máximo (MOOP).
Cirugía ambulatoria: Ciertos servicios quirúrgicos y procedimientos de diagnóstico invasivos proporcionados de forma ambulatoria.
Seguro principal y secundario: Cuando un paciente está cubierto por más de un plan de seguro, una aseguradora se convertirá en la principal y todas las demás se considerarán como aseguradoras secundarias y terciarias, las que ayudarán a cubrir los costos restantes no cubiertos por la aseguradora principal.
Servicios profesionales: Los servicios que se realizan con mayor frecuencia en los consultorios médicos.
Saldo sin cobertura: La parte de la factura de un paciente cuyo pago es responsabilidad legal del garante.
Subrogar: La subrogación ocurre cuando una compañía de seguros paga un reclamo, pero se reserva el derecho de pedírselo a otra parte para recuperar el pago. Esto generalmente ocurre cuando se proporcionaron servicios médicos como resultado de una lesión por accidente.
Preguntas frecuentes sobre facturación: Obtenga respuesta a todas sus preguntas sobre facturación y seguro en un lenguaje claro y sencillo.
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